神經發言 Nervestalk

OS: 最近太常被會診這個議題了，來把找到的文章寫一寫～

隨著平均壽命延長，許多人在晚年都會同時面臨多重慢性疾病的挑戰。現代藥物往往具有多重功效，例如 GLP-1 受體促效劑（GLP-1RA）不僅能改善糖尿病，還能協助減重；SGLT-2 抑制劑除了控制血糖，對心臟也有保護作用。這類藥物只要沒有禁忌症，往往深受醫師與患者歡迎。

然而，臨床情況並非總是如此理想。高齡患者常因心臟疾病或腦血管疾病需要長期使用抗血栓藥物（anti-thrombotics），但若在此期間發生非創傷性腦出血，臨床決策便陷入兩難——繼續使用，擔心出血惡化；停止使用，又怕血栓事件復發。那麼，根據現有的臨床證據，我們究竟該不該重新啟用抗血栓藥物？如果要用，應該在什麼時機開始、又該選擇哪一類藥物才最安全？這些，正是我們今天要探討的問題。

抗血小板藥物的早期相關研究

抗血小板藥物有好幾種不同的類型，其中，神經科／腦血管科最常使用的藥物包含了Aspirin、Clopidogrel、Pletaal、Ticlodipine、Dipyridamole等。早期有四篇觀察性研究在探討類似的內容 ¹²³⁴，這些文章都提到一個共同的特點，那就是「加比不加好」。在長期保護效益的考量下，這些需要抗血小板治療的患者本身多屬高栓塞風險族群，例如曾發生中風或心肌梗塞等，因此重新啟用抗血小板藥物的必要性更為凸顯。至於出血風險，相關研究並未觀察到具有臨床意義的顯著增加。整體而言，恢復抗血小板治療對患者的生活品質及整體預後皆呈現正向影響。相關領域的研究終於在2019年開啟了一個大型的RCT：RESTART。

RESTART 試驗⁵

RESTART（REstart or STop Antithrombotics Randomised Trial）是一項前瞻性隨機對照試驗，主要在英國 122 家醫院。這裡面的收案族群是18 歲以上，原先因預防血管栓塞而正服用抗血栓藥，但是後來發生腦出血並停藥，且存活超過 24 小時的患者。值得注意的是，這邊停掉的藥物是「抗血小板或抗凝血劑」都包含在裡面，但後來加回去的只有「抗血小板藥物」。2013至2018年共招募537名患者，隨機化時間為腦出血後中位數80天（IQR 30-149）。這篇研究的結論反而發現有使用抗血小板藥物的組別，相比於沒有使用藥物的組別，再次腦出血的風險反而還要更低，而兩組有相似的重大血管栓塞事件。

結論：這篇研究主要排除了，重啟抗血小板藥物治療會增加腦出血風險的可能性。
即使很不幸的發生了，亦不太可能超過其對缺血事件進行次級預防的效益。

何時需要重啟

目前研究大多數沒有定論，且各自有擁護者與理論。早期起始派認為：24小時內大多血塊已經止血完成，若凝血功能正常，出血再擴大的機會極低，另外ICH存活者早期重大缺血事件風險高，所以應該要早一點開始使用。晚期起始派則認為：抗血小板（就是和）急性血腫擴大相關，且急性期（約六週）血腦屏障受損時使用抗血小板藥物，可能增加再出血風險。一篇台灣健保資料庫的研究則嘗試回答了這個問題。⁶在ICH前已使用抗血小板者，在排除心房顫動、心衰竭、抗凝藥使用及早期死亡/心腦血管事件後，比較30天內（早期）與 31–365 天（晚期）重啟的差異。兩組在缺血性腦中風、死亡率或是腦出血的復發率都無顯著差異。但是，對於慢性腎臟病患者，若能較早給予藥物，反而能有效減少缺血性中風的機率。

RESTART 的後續試驗 ASPIRING 正在進行中，因此目前亦建議：對於影像、臨床皆穩定的出血患者（大都是七天後），早期重啟抗血小板是可行的。

結論

• 有ICH的患者重啟抗血小板藥物利多於弊
• 藥物選擇目前並無證據進行各自分析
• 早期重啟（一個月內）約為是可接受的