在腦中風的成因裡，有一種病人特別困難，那就是原因不明的栓塞型腦中風（Embolic Stroke of Undetermined Source, ESUS）。這群患者在過去統計佔所有梗塞性腦中風約20–30%，他們雖然經過完整、詳細的檢查，卻無論如何也找不到明確的血栓來源。
由於不知道他的血栓來源，有些人就用抗血小板藥物來治療，但有些人也想說，可能的血栓不一定是A-to-A emboli，那這時候用抗血小板藥物可能保護力就比較差，於是使用抗凝血劑來治療。究竟哪種比較好呢？以前筆者還年輕的時候，老師教的是，試著釐清可能的潛在機轉再給藥。（實際上我都會偷偷OS，哪有那麼簡單就找的到原因啦。就算找得到，那就不算ESUS啦！）所以臨床上我們可能都是給抗血小板藥物。不過這時候，我們就要面臨到找不到敵人，也無法對症下藥的窘境。好在研究越來越多，我們就來看看最新的CASPR研究帶給我們什麼新證據。
我每次想不起來ESUS都看這篇：《台灣中風醫誌》來源不明之栓塞型中風？ESUS的診斷及處理
以史為鑒—抗凝血好像沒有比較好
過去兩個大型RCT（NAVIGATE-ESUS、RE-SPECT ESUS）都告訴我們一個共同的結論：抗凝血劑並沒有比抗血小板更能預防復發性腦中風。會有這個結果可能也不意外，因為 ESUS本身就是一個排除性診斷，不是單一疾病，而是多種可能機轉的集合。也就是說，這些血栓有的來自心臟，有的來自血管，有的可能跟隱藏的心律不整有關（只是怎樣檢查都沒抓到）。自然而然，你用什麼藥物可能都有（無）效。不過，我們一直缺乏一個真實世界的數據。既然用藥沒有對錯，那在現實中勢必會有人用抗血小板藥物，也會有人用抗凝血劑。CASPR研究就是分析這樣的真實世界數據的一篇研究。
CASPR 研究設計與結果
CASPR 研究（Cardiac Abnormalities in Stroke Prevention and Risk of Recurrence）收錄了 2,328 位 2015–2024 年間診斷的 ESUS 患者，在全美 27 個醫學中心進行回溯分析。這個研究比較了 抗血小板 vs 抗凝劑（±抗血小板） 的治療效果。他們想觀察三個指標：復發性中風、重大出血和死亡率是否有差異。在超過 2,000 名病人的追蹤中，研究同樣發現：抗凝血劑和抗血小板在主要的指標上沒有顯著差異（不論是復發性缺血性中風、死亡率或重大出血，兩者在統計上都差不多）。不過值得注意的是，使用抗凝血劑組仍須承擔較高的重大出血風險。
| 研究名稱 | 使用的抗凝劑 |
|---|---|
| CASPR | DOACs (Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran) Warfarin、Heparin/LMWH、Bivalirudin |
| NAVIGATE ESUS | Rivaroxaban |
| RE-SPECT ESUS | Dabigatran |
| ATTICUS | Apixaban |
| ARCADIA | Apixaban |
有什麼新啟示
雖然這篇研究的結論跟先前幾篇差不多，但是能發在Neurology這種高分雜誌上，一定有他不同凡響之處。在CASPR的研究次分析中，他們特別發現在「左心室損傷（LV injury）1 」的病人身上，抗凝血劑顯示出更佳的治療效果，整體梗塞性腦中風再發生率也呈現下降趨勢。這與之前 NAVIGATE-ESUS 的次群體分析結果相呼應。也就是說，如果病人合併左心室功能不全，抗凝可能真的比較有利。
對於其他的次族群而言，可能就比較平淡無奇了。在癌症相關的ESUS，抗凝不但沒有好處，還可能帶來更高風險。即使有嚴重左心房擴大（LAE，過去認為可能和Af或血栓有關）也沒有觀察到明顯治療差異。卵圓孔未閉的患者（PFO）同樣在兩組之間也沒有顯著治療差異。
不過，值得注意的是，這篇收錄的Anti-coagulant : Antiplatelet 的比例約為 1:10，總使用抗凝血劑的人數也只有230人，是否真的有意義，仍需要後續更好的研究設計。
結論
標準治療仍與目前臨床的藥物使用沒有太大差異，仍是抗血小板為主，不需要冒風險改用抗凝血劑。不過，目前看起來如果病人有左心室功能不全，抗凝血劑相較於抗血小板藥物可以減少在中風風險。有趣的是，過去認為使用抗凝血劑可能有效的「癌症引起之栓塞性中風」反而增加梗塞性腦中風風險（而且我們也知道這群人劑會栓塞又會出血），得不償失。
文章來源：Siegler JE et al., Outcomes of Patients With Embolic Stroke of Undetermined Source Treated With Antiplatelet Agents or Anticoagulation: A Multicenter Cohort Study. Neurology. 2025 Aug 12;105(3):e213876. doi: 10.1212/WNL.0000000000213876. Epub 2025 Jul 3. PMID: 40609061.
- 定義：Normal to mildly impaired LV contractility with regional wall motion abnormalities noted, and moderate to severely impaired LV contractility with or without regional wall motion abnormalities. (來源：JAMA Neurol. 2021 Dec 1;78(12):1454-1460) ↩︎
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