神經發言 Nervestalk

大家學生時期一定耳熟能詳的一個口訣：COWS，最近在幫EMT上課，還有跟醫學生講課時，提到這個口訣。大家都知道前庭眼反射（Vesticulo-ocular reflex, VOR），但是可能不完全知道其所以然，因為他背後是最可怕的眼動大魔王（還有眼震的基本概念）所以可能讓很多人剛開始學習就卻步了，今天有空就重新畫了一次眼動牛牛—到底COWS這個口訣是怎麼來的？

生理解剖

為了要維持日常視覺畫面的平衡，當我們身體動的時候，眼球不能隨著身體隨便大幅度晃動，要不然我們整天看到的畫面就會頭暈到爆炸。就像汽車公司的這個廣告一樣，禽類的脖子非常穩定，就是希望在飛行過程中能保持視覺的平穩。我們人體也有佩戴一套這樣的系統，其中一個就是前庭動眼反射（VOR），由於我們今天要把事情簡化，所以只討論水平的眼動（但其他方向的眼動道理是一樣的）。

正常的前庭動眼反射

抓緊囉，要變難了！當我們轉頭的時候，會活化同側的lateral SCC，接著發出訊號給頭部穩住眼睛。於是：如果我們正在看前方，但頭突然轉左邊的時候，為了維持視覺持續看向前方，雙眼必須要往右轉，才能達到這樣的目的。這樣的反射路徑是透過：頭往左側轉動時，活化左側lateral SCC（藍色黃底），於是活化右側的PPRF，活化右側CN6 (右眼往外 [右] 看)，活化左側 CN3 (左眼往內看 [右])，最終達到兩隻眼睛共軛（Conjugated）往右邊轉，視覺保持穩定！

眼動牛牛—COWS是怎麼來的？

對於還不知道COWS是什麼的人，這邊簡單說一下。在臨床腦死判定時，我們會需要進行腦幹反射功能喪失確認。正常的大腦就會出現「COWS」的變化，而腦死的患者不會出現。COWS是「Cold Opposite, Warm Same」 的縮寫，意思是灌冷水，眼睛會產生「往灌水反側的眼震（cold opposite）」，灌溫水，眼睛會產生「往灌水同側的眼震（Warm same）」。這邊又必須要再說明一下，眼震的方向通常我們描述的是矯正方向，也就是「快相」（fast phase）的方向，和實際產生現象的「慢相」（slow phase）會是相反的。超複雜的吧！與其糾結這個，我覺得我們直接進入解說，大家會更快理解COWS到底是什麼意思。

灌溫水（Warm）

現在，我在左邊的耳朵灌入溫水。比體溫高的溫度會促進半規管液體流動，進而「活化」該側半規管。所以大家可以直接想成：「左邊滴溫水」等同於「頭往左轉」的效果！這時候一切都好辦了。頭往左轉，所以依照前面正常生理反射，我們的眼球會往右邊轉。這也是我們前面說的「慢相」（slow phase）。

但是我們畢竟是用外在的因素才產生這樣的效果，頭跟身體都沒有轉動加速度，於是身體開始感覺不對勁，這個往右偏有問題！於是身體自己產生一個「矯正的眼震」，這也是我們比較容易觀察到的「快相」，也是我們用來描述眼震的方向。在這個Case，眼球於是往左邊彈回去了！

到這裡，我們描述的是：左邊滴溫水，產生往右的慢相，以及往左的快相。我們描述眼震只會容易看到快相，所以都用快相的方向來解釋。於是結論就是：左邊滴溫水，產生往左的眼震。Warm water, Same Nystgmus Direction，縮寫就是 Wam Same “WS"。

灌冷水（Cold）

原本想說畫完溫水就好，但有人敲碗要冷水。所以就一起畫了。冷水不難，只要想成相反的就好。冷水在生理上會「抑制」半規管的液體流動，所以會導致注水該側半規管功能下降（我畫了小箭頭向下），所以相對的，對側的功能就是「相對活化」啦。聽到活化這個詞，我們就再來一次前面的邏輯。

左側灌冷水，左側功能下降，右側相對而言功能增加，可以想成「右側活化」。右側活化lateral SCC，活化左側PPRF，活化左側CN6，活化右側CN3，所以兩隻眼睛共軛往左看（慢相）。這時後身體感到不對勁，再產生一個校正訊號，使眼睛往右邊彈回去，形成往右的眼震（快相）。於是結論就是：左側滴冷水，眼震往右，Cold water, Opposite nystagmus direction，縮寫就是 Cold Opposite, “CO" 。

結論：冷水＋熱水的口訣合起來就是：COWS，很簡單吧！