最近（又是源源不絕健檢季）在門診，常常有病人拿著健檢報告做完的核磁共振來問我：「醫師，我腦子裡有一個血管瘤？這會不會很危險？」其實，這樣的問題在臨床上非常常見。尤其當其他科醫師在因為其他原因安排腦部影像時，偶爾會見到這樣的影像發現。遇到這種「未破裂的顱內動脈瘤」，我們應該如何進行處置與解釋呢？剛好今年六月在NEJM就有一篇很完整的Review Article（Ogilvy, 2025），這能讓我們更有底氣拿來跟病人說明。
什麼是顱內動脈瘤
動脈瘤就是血管壁的異常膨出，是非外傷性蜘蛛網膜下腔出血（SAH）常見的原因之一，由於SAH 具有極高的死亡率，因此我們必須要及早偵測並預防動脈瘤形成。目前的研究中，中年（30歲）女性、有家族史、高血壓患者及自體顯性多囊性腎病變（ADPKD）的患者都具有較高罹病風險。最常見的動脈瘤是囊狀動脈瘤（saccular aneurysms），約占 90%，常見於動脈分叉處，其中有約20%的患者會同時存在多處動脈瘤。
要不要治療？
我們在判斷一顆腦血管瘤要不要處理時，主要會看四個面向：血管瘤的大小、血管瘤的位置（尤其後循環風險較高）、病人的個人風險因子（例如年紀、家族史、其它共病）以及有沒有其他相關症狀。
小於 7 毫米且沒有症狀者，大多建議以追蹤為主。常常說到「保守追蹤」時也要特別跟患者家屬強調，這並不是「不予理會」，而是需要進行危險因子管控以及定期影像檢查。另外每次追蹤時，我們也都可以問問病人有沒有出現像是突然產生的嚴重頭痛，藉此排除疑似蜘蛛網膜下腔出血的症狀，因為這些都是需要警覺的訊號。在危險因子管控上，最重要的就是戒菸、控制血壓，因為這兩件事對於降低破裂風險影響最大。在規則影像檢查上，目前沒有實證準則建議追蹤頻率，但有些人認為剛開始大概每 6–12 個月進行一次非顯影劑的核磁共振血管攝影（MRA）是比較安全的作法。
什麼情況下需要治療？
如果血管瘤大於 7 毫米、有症狀，或是在追蹤的過程中看到它逐漸變大顆，或許就要認真考慮進行治療。另外，在比較容易出血的血管瘤，像是後循環、有明確家族史等也會傾向比較積極的治療。目前的治療可以分為介入性（Intervention）治療及手術夾（Clipping）治療。前者主要利用栓塞（coiling）或導流（flow diversion）這類傷口小、恢復快的方式進行治療，但缺點是復發率比較高。另一種手術夾（clipping）效果比較持久，但手術風險與住院時間也相對增加。至於選擇哪一種方式，要依照血管瘤的形狀、位置，以及醫師的專業來評估。
怎麼判斷風險？
目前常用的工具有 PHASES 和 ELAPSS 兩個分數，而這兩個的臨床意義不太一樣。
PHASES：用來評估破裂風險＝我們該不該動手處理它，還是保守就好（Intervention vs conservative）
ELAPSS ：用來評估動脈瘤是否會長大＝我們能夠放心多久監測一次（surveillance strategy）
PHASES（MD-CALC計算機）
目的：未破裂顱內動脈瘤於五年內破裂的風險（預測破裂風險）
包含：Population、Hypertension、Age、Size、Earlier SAH、Site
重要數據：PHASES = 7，五年內破裂風險約 2.4%，= 8，五年內破裂風險約 3.2%
原始文獻：Greving JP et al., Lancet Neurol. 2014 Jan;13(1):59-66
doi: 10.1016/S1474-4422(13)70263-1
ELAPPS（Stroke-Manual計算機）
目的：預測動脈瘤的生長，也可以被視為破裂風險增加的替代指標
包含：Earlier subarachnoid hemorrhage、Location、Age、Population、Size、Shape
重要數據：ELAPPS > 15，三年內成長的機率17.5%
原始文獻：Backes D et al., Neurology. 2017 Apr 25;88(17):1600-1606.
doi: 10.1212/WNL.0000000000003865.
最近剛好有一篇文章（Dodier, 2025）也提到，PHASES ≥ 8 或 ELAPSS ≥ 15可以獨立做為4年內良好預後（文獻在這個時間內並無任何血管破裂或死亡事件），因此認為這兩個Cut-off value都代表比較低的風險。
| 長大速度＼破裂風險 | High PHASES | Low PHASES |
| High ELAPSS | 長得快又容易破 趕快處理 | 長得快但不容易破 先密集觀察 |
| Low ELAPSS | 容易破但長的慢 看大小是不是容易破 | 不容易長大也不容易破 那就放寬心吧 |
結論
在診間要告知患者，常常需要很有技巧，我也還在學習當中。尤其對病人來說，腦子裡住著一顆不定時炸彈，心理壓力也會非常大，可能也會造成長期焦慮。因此，在門診除了醫療上的追蹤，病人的心理支持與衛教也很重要。我常說：「我的工作就是說到你懂」部分也是這個意思。
文章資料來源：Ogilvy CS. Unruptured Intracranial Aneurysms. N Engl J Med. 2025 Jun 19;392(23):2357-2366. doi: 10.1056/NEJMcp2409371. PMID: 40532153.
Dodier P et al., Conservative management of 661 patients with unruptured intracranial aneurysms: an observational study over 4 decades. J Neurosurg. 2025 May 30:1-13. doi: 10.3171/2025.1.JNS241986. Epub ahead of print. PMID: 40446344.
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