離開醫學中心以後，面對的患者有時候都不再是單純的神經病變，絕大多數是和神經無關的骨頭和肌肉問題。病人既然都來了（有時候的確也分不清楚該掛哪一科），也很難說不幫忙處理，甚至又要延期改掛其他門診，也讓病人產生不便，所以自從來到新職場，就開始進修一些關於骨骼關節的新知識。今天要談的就是臨床上患者很常問的：我的肩膀痛，是神經壓到嗎？我回答「不是」，但可能是旋轉肌袖撕裂。下一個問題通常是，那要怎麼處理？感謝NEJM出的Review Article讓我回答的時候能夠引經據典。
旋轉肌袖撕裂（Rotator Cuff Tear, RCT）
旋轉肌袖撕裂/斷裂（Rotator Cuff Tear, RCT）是肩部旋轉肌群的四條肌腱（棘上肌、棘下肌、小圓肌、肩胛下肌）之一或多條出現纖維斷裂，其中以棘上肌（supraspinatus）最常出現異常。其主要成因包括：退化性變化、反覆微小創傷，以及少數急性外傷。大多數患者屬於退化性病變，常見於中年以上並隨著年齡增加。臨床上，患者主要的表現包含肩膀疼痛或肩關節功能受限而伴隨無力（有些人一來門診就說沒力氣，真的會以為是中風，但其實是痛到不敢舉起來，或是肌腱根本就斷掉了）。
- 依病變深度：可分為部分撕裂（Partial-Thickness Tears）與全層撕裂（Full-Thickness Tears）。
- 部分撕裂可以再依據撕裂大小分為：Grade 1 (< 3 mm, ~25%) ; Grade 2 (3 – 6 mm, 25% – 50%) ; Grade 3 (> 6 mm, > 50%)
- 依大小：分為小型（<1 cm）、中型（1–3 cm）、大型（3–5 cm）以及超大（>5 cm）。
我要選擇保守治療還是手術治療
美國骨科醫學會（AAOS）及多項研究皆強烈建議先採取「非手術治療」（保守治療）。保守治療主要以物理治療為主，治療的目標包括：恢復關節活動度、穩定肩胛骨、以及加強旋轉肌群。其次，可搭配疼痛控制，例如用NSAIDs藥膏貼片或類固醇注射（讓患者不痛，方便參與復健加速恢復）。雖然保守治療為目前建議採行的第一線治療方式，解釋時，我們也可以依據臨床狀況給予更個人化的說明與建議：
目前認為最適合保守治療的族群為：非外傷性撕裂（大部分指的就是退化型）、撕裂範圍小到中等（1 cm 以內）、症狀輕到中度、功能需求較低、影像未發現明顯肌肉萎縮或退化。此類患者就是地區醫院神經科門診最常見的族群，其實多數都能透過復健與保守治療控制，不必立即手術。
手術則主要保留給以下情況：當保守治療無效，症狀持續且功能明顯受限、年輕、活動量大之患者、急性、大範圍（>1–1.5 cm）、外傷性撕裂、症狀快速惡化等等。這些情況若不緊急處理，因為可能造成肌肉與關節不可逆的退化而遺留下嚴重的後遺症。
手術可能有甚麼併發症？
講到手術，併發症也是患者給我的必考題。其實旋轉肌袖修補手術的併發症率不高，但仍有特定併發症，如肩關節僵硬（postoperative stiffness）的發生率約為 7.6–10%，是最常見的術後併發症。疼痛持續或惡化約 3.4%。肌腱再斷裂在6 個月內約 3.1%，長期則落在 16–43%之間。手術部位感染風險約 0.3–0.8%，使用關節鏡亦能降低感染率。另外在高齡、糖尿病、吸菸的病人中，併發症風險也會相對增加。
我的肌腱要多久才能長回去？
患者很喜歡問我這個問題，老實說我沒有答案，之前都引用前老闆講的話「傷筋斷骨一百天，大約三個月」來跟病人解釋。直到我認真查了一下一篇文獻（Kurowicki , 2017），發現大概完整修復約一年。疼痛改善程度在三個月可以達到74%，但要到六個月可以獲得功能改善，而活動度大約在一年左右會達到頂峰（Plateau）。
參考文章：
Degenerative Rotator-Cuff Disorders. Jain NB, Khazzam MS. The New England Journal of Medicine. 2024;391(21):2027-2034. doi:10.1056/NEJMcp1909797.
Bedi A, Bishop J, Keener J, Lansdown DA, Levy O, MacDonald P, Maffulli N, Oh JH, Sabesan VJ, Sanchez-Sotelo J, Williams RJ 3rd, Feeley BT. Rotator cuff tears. Nat Rev Dis Primers. 2024 Feb 8;10(1):8. doi: 10.1038/s41572-024-00492-3. PMID: 38332156.
Dickinson RN, Kuhn JE. Nonoperative Treatment of Rotator Cuff Tears. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2023 May;34(2):335-355. doi: 10.1016/j.pmr.2022.12.002. PMID: 37003656.
Kurowicki J, Berglund DD, Momoh E, Disla S, Horn B, Giveans MR, Levy JC. Speed of recovery after arthroscopic rotator cuff repair. J Shoulder Elbow Surg. 2017 Jul;26(7):1271-1277. doi: 10.1016/j.jse.2016.11.002. Epub 2017 Jan 26. PMID: 28131695.
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