接下來我們要談的是「眼球運動異常」的疾病。這些疾病大致可以分成兩種類型：(1) 該動的時候卻動不了，臨床上可稱為 ophthalmoplegia；(2) 不該動的時候卻亂動，臨床上常見的就是 abnormal spontaneous movements。而今天的重點會放在 ophthalmoplegia 這一大類。先說，覺得很難是非常非常正常的。
要了解ophthalmoplegia，我們就需要從解剖學上下手。根據結構與解剖學上的分類，眼球運動控制主要涉及以下幾個中樞神經結構，我們可以把它想像成從中輸電網一路到作用的肌肉群：(1) Supranuclear structures（核上系統）；(2) Nuclear structures（動眼神經核群）；(3) Internuclear pathways（核間連結，也就是我們前面提到的CN6-3 或是 CN3-4之間的連結）以及 (4) Infranuclear structures（核下系統：周邊神經與肌肉接點）。今天的篇章，主軸將集中在 Internuclear lesions（核間連結病變）引起的Ophthalmoplegia。
水平路徑
正常解剖構造
PPRF→CN6→對側CN3，所以左側PPRF活化，會讓兩眼共軛往左邊看
PPRF受損：會造成同側 conjugate功能受損（左圖）。另外，在急性期，會因為對側PPRF不受抑制而雙眼偏向對側（右圖）。若是雙側PPRF受損，則無法產生水平的Saccade。
PPRF + crossed MLF受損：只剩對側CN6可以往外側看，會產生外斜視（Exotropia），同時，會有同側的水平活動受限加上同側的 INO (核間麻痹 ＝同側無法產生CN3的共軛運動)，由於眼球有一隻眼睛完全不能動，另一隻眼睛也有一半的方向不能動（只能往外側），所以這又叫做「One-and-a-half syndrome」。如果合併CN7受損，叫做「Eight-and-a-half syndrome」（7 + 1 and 1/2 = 8 and 1/2 ）或是Central tegmental tract受損（產生oculopalatal myoclonus）。
病灶在左側，只剩右側CN6可以往外側看，其餘的三個方向都不能移動。
垂直路徑
大家還記得中腦的這些結構嗎？
riMLF = rostral interstitial nucleus of the medial longitudinal fasciculus. INC = Interstitial nucleus of Cajal, CN3 and CN4.
RIMLF受損：受損時無法雙側同時往上，但只會有單側無法向下。這是因為往上看的神經主要由caudal、ventral及medial三組核區同時投射到雙側提眼肌（ 上直SR與下斜IO，會在CN3核內交叉）。往下看的神經主要由rostral、dorsal及lateral 三組同時投射，但只有到同側的抑眼肌（下直IR與上斜SO）。
Midbrain受損：當同側或對側的丘腦到中腦受到影響，則可能會產生雙眼無法向上（下）看，合併單眼無法向下（上）看，這就稱為Vertical one-and-a half。
Dorsal midbrain syndrome受損
會產生「Supranuclear saccadic upgaze palsy」。其路徑主要經過 RIMLF，再到 INC，最後連結至 posterior commissure (PC)，而這些結構在解剖上相對容易受到壓迫而產生症狀。值得注意的是，提上瞼肌相關纖維也位於較背側的位置，因此也很容易受壓迫影響。
Pictures of this section (vertical gaze) were inspired from these sources. Redrawn and re-arranged by the author. (1) Bhidayasiri, Roongroj, Gordon T. Plant and Richard Leigh. “A hypothetical scheme for the brainstem control of vertical gaze.” Neurology 54 (2000): 1985 – 1993 (2) Averbuch‐Heller, L. (2009). Neuro-Ophthalmology Supranuclear control of ocular motility. (3) Oculist.net
神經發言 Nervestalk 