終於進到最後一個中樞型眼震的大魔王了－Seesaw Nystagmus。
See-saw Nystagmus
See-saw nystagmus （SSN）是一種少見的眼震，它包含了兩個部分：扭轉和垂直。在扭轉部分（torsional component），動作會是 雙眼共軛（conjugate），也就是兩眼都順時鐘或是都逆時鐘。在垂直方向上，則會呈現 雙眼不共軛（disconjugate）的運動，也就是一眼向上、一眼向下，很像翹翹板。當病灶位於mesodiencephalic時，較常見為 jerky SSN；若病灶範圍廣泛，則多呈現 pendular SSN。
定位價值：Mesodiencephalic, Medullary lesion or Visual defect
病理機轉
SSN 我們可以視作中樞耳石覺徑路（central otolith pathways） 的週期性震盪異常，由於這個部分包含了更特別的旋轉路徑，要更好理解SSN哪邊往上哪邊往下，怎麼轉，我們也要先了解一個重要的平衡反射－Ocular tilt reaction。
Ocular tilt reaction（OTR）是一組與「眼球對側傾反射」（ocular counter-rolling reflex）相關的反射變化。因相位而產生的變化通常來自半規管，會傳送到INC。持續刺激（tonic stimulation）的訊號則由耳石器官（otolith organs）產生，並且經由MLF和INC船到感覺中樞。當OTR產生的時候，有三個很重要的要素，包含：(1) 雙眼垂直位置不對稱（spontaneous skew deviation）；(2) 眼球旋轉（cyclotorsion）以及 (3) 矛盾性頭部傾斜（paradoxical head tilt）。有趣的是，正是因為過程中因歪頭後產生視覺畫面偏移才會有反射訊號產生，視覺缺損也會形成SSN。
解剖位置如左圖，Utricle連結到Vestibular nucleus，跨到對側掌管CN3 、CN4以及INC。
當身體往左邊傾斜時，會產生一個視覺垂直軸（subjective visual vertical，SVV）右傾的現象，為了校正視覺偏移，身體會產生 OTR來校正垂直軸面。當頭左傾，活化左邊的Utricle後，會活化左側的Vestibular nucleus，接著活化右側的CN3、CN4及INC。右側的CN3連結到同（右）側的IR及IO，這兩條是外轉肌群（Extorters）；右側的CN3另外會支配對側的SR，合併右側CN4支配對側的SO，這兩條是內轉肌群（Intorters）。於是右眼會往外轉動，左眼會向內轉動。（註：向外向內可以看眼球頂端的方向，如果眼球頂端是往顳側，就是Extort，頂端往鼻側就是Intort）
第一個可能的病灶位置是Medulla：會影響Utricle → Vestibular nucleus 的路徑。這條路徑受損，會導致對側的MLF以及連結的CN3、CN4、INC受損。以上圖為例，左側Medulla受傷，可以想像成右側的Utricle 相對活化，於是眼球會使左側的CN3、CN4活化，產生慢相使右眼Intort + Upward，左眼Extort + Downward，但實際上頭部沒有轉動，所以形成校正快相，產生右眼Extort + Downward，左眼Intort + Upward的眼震。注意：右眼Extort和左眼Intort時，眼球頂端（Upper pole）都是往右，然而病灶在左邊；因此，這邊的病灶我們會說：Upper pole away from the lesion。
第二個可能的病灶位置是Mesodiencephalic (Hemijerk SSN)：會影響CN3、CN4、INC。以上圖為例，左側區域受傷（紫色斜線），可以想像成右側的CN3、CN4、INC相對活化，於是眼球會使右側的CN3、CN4活化，產生慢相使左眼Intort + Upward，右眼Extort + Downward，但實際上頭部沒有轉動，所以形成校正快相，產生左眼Extort + Downward，右眼Intort + Upward的眼震。注意：左眼Extort和右眼Intort時，眼球頂端（Upper pole）都是往左，然而病灶在左邊；因此，這邊的病灶我們會說：Upper pole towards the lesion。
第三種，是Diffuse midbrain lesion 或是視覺路徑毀損，總之，又是影響NI（INC）或是riMLF的路徑了，那就會產生Pendular SS Nystagmus。
The picture of this reference are referenced from the following resources, and is redrawn and redesigned by the author: (1) Eyerounds.org；(2) Eggers SDZ, Kattah JC. Approaching Acute Vertigo With Diplopia: A Rare Skew Deviation in Vestibular Neuritis. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes. 2020 Mar 9;4(2):216-222. doi: 10.1016/j.mayocpiqo.2019.12.003. PMID: 32280933; PMCID: PMC7140138.
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