重症肌無力（Myasthenia gravis, MG）是一種自體免疫性疾病，其特徵是骨骼肌的無力具有波動性（fluctuation）與易疲勞性（fatigability），因此症狀會隨著活動加劇，並且在休息後改善。它的病理機轉主要與抗體攻擊神經－肌肉突觸結構（Post-synaptic neuromuscular junction）有關，最常見的是針對AChR的抗體，但也可能出現針對MuSK、LRP4或是Agrin的抗體。臨床症狀常出現眼皮下垂、複視、四肢無力等，嚴重時可導致呼吸衰竭。約 10% 的患者與胸腺瘤有關，這類患者多為 AChR 抗體陽性，且常合併其他自體免疫疾病。
重症肌無力的分類
可依臨床表現、抗體種類及發病年齡特徵進行劃分：
臨床表現
- 眼肌型（Ocular MG, OMG）：僅侵犯眼外肌，出現眼皮下垂與複視，約佔 15%。
- 全身型（Generalized MG, GMG）：侵犯頸部、四肢或呼吸肌，臨床症狀更為廣泛。
發病年齡
- 青少年型（Juvenile type）：15 歲以前出現，東亞族群較常見。
- 早發型（Early-onset）：50 歲以前發病，常伴隨胸腺增生。
- 晚發型（Late-onset）：50 歲以後發病，常合併胸腺瘤與其他共病。
依抗體分類
- AChR 抗體陽性：最常見，常伴胸腺異常的變化。
- MuSK 抗體陽性：臨床上多為全身型，少見單純眼肌型。
- LRP4 抗體陽性：較罕見，可為眼肌型或全身型。
- 血清陰性（Seronegative）：無法檢測出上述抗體，診斷需依臨床表現與電生理檢查。
診斷方法
目前診斷主要依據：臨床症狀、抗體檢測、電生理檢查進行判斷。
臨床資訊：主要需判斷肌無力分布（眼肌型或全身型），可以利用MGFA分類
- Class I：只有眼肌侵犯
- Class II：眼肌 + 其他肌肉輕度侵犯
（IIa = Limbs or axial or both ; IIb = Oropharyngeal or respiratory or both） - Class III：眼肌 + 其他肌肉中度侵犯
（IIIa = Limbs or axial or both ; IIIb = Oropharyngeal or respiratory or both） - Class IV：眼肌 + 其他肌肉重度侵犯
（IVa = Limbs or axial or both ; IVb = Oropharyngeal or respiratory or both） - Class V：呼吸衰竭需要插管
由於有時候無法立刻進行電生理或抽血檢驗，我們可以利用Ice-packing test在床邊做簡單的測試。目前沒有標準方法，但依據過去文獻：將冰袋放在受影響的眼皮約兩至五分鐘，如果MRD（Marginal reflex distance）增加 2mm 或是複視減少 > 50% 或 10 prism diopter，就是陽性反應。
Ice packing：Sen = 28%，Spe = 100%，PPV = 73% ; NPV = 94%
抗體檢測：建議先進行乙醯膽鹼受體（AChR）抗體的檢測，若 AChR 抗體為陰性，則建議檢測MuSK抗體（約 5–10%的所有MG有該抗體）。
AChR (GMG)：Sen = 85–90% ; Spe = 99%
AChR (OMG)：Sen = 50–70% ; Spe = 99%
其中，不論是AChR、MuSK都有很高的Positive predictive value (PPV)，不過對於OMG的病人，檢出率（Sensitivity）就較低。MuSK的Sensitivity又比AChR更低一點。如果AChR或MuSK抗體都陰性，最常見的就可能是LRP4抗體。目前檢測方式仍以ELISA為主，雖然CBA更敏感，但是比較不普及。抗體陽性（尤其是利用CBA檢測出 AChR , MuSK）大概就可以診斷是MG了！
電生理檢查：重複神經刺激（slow-rate RNS）主要是判斷第一和第四個CMAP波形的振幅（amplitude）是否有 > 10%的減弱，其敏感度對OMG而言約只有GMG的一半左右。單纖維肌電圖（SFEMG）則是最敏感的技術（64-100%），在MG患者身上可以發現「jitter」增加的現象，但是其診斷特異性較低（取決於檢測的肌肉和病患族群）；不過，如果SFEMG是正常的，大概就可以排除MG的診斷了。
RNS：Sen = 14 – 94 % ; Spe = 73 – 100 %
SFEMG：Sen = 64 – 100% ; Spe = 22 – 100%
參考資料：
Lazaridis K, Tzartos SJ. Autoantibody Specificities in Myasthenia Gravis; Implications for Improved Diagnostics and Therapeutics. Front Immunol. 2020 Feb 14;11:212.
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Park JY, Yang HK, Hwang JM. Diagnostic value of repeated ice tests in the evaluation of ptosis in myasthenia gravis. PLoS One. 2017 May 31;12(5):e0177078.
Chatzistefanou KI, Kouris T, Iliakis E, Piaditis G, Tagaris G, Katsikeris N, Kaltsas G, Apostolopoulos M. The ice pack test in the differential diagnosis of myasthenic diplopia. Ophthalmology. 2009 Nov;116(11):2236-43.
Marinos E, Buzzard K, Fraser CL, Reddel S. Evaluating the temperature effects of ice and heat tests on ptosis due to Myasthenia Gravis. Eye (Lond). 2018 Aug;32(8):1387-1391. doi: 10.1038/s41433-018-0101-8. Epub 2018 May 10. PMID: 29743585; PMCID: PMC6085283.
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