最近回頭發現自己其實看門診一陣子了，應該累積了些經驗可以跟大家交流。今天想聊的是「我怎麼看頭痛門診」。頭痛是神經科非常常見的主題，但一路走來，好像很少有人真正告訴我們要怎麼有系統地回應病人的「頭痛」問題。所以我想分享的是：如何運用現有資訊、以病人為中心來 approach 病人，做出我覺得臨床上可行又較為安全的決策。
第一步：以病人為中心的訪談
以前都覺得Patient-centered這句話很老套，但是實際執行才發現這是不二法門。我會先把資料分成兩大類：與「頭痛本身」直接相關，以及「非頭痛」但會影響診斷與治療的背景資訊。頭痛相關的部分，盡量依 ICHD-3 的診斷準則蒐集條件，快速評估是否符合常見型態，例如偏頭痛（單側、搏動、合併噁心畏光）、反覆發作的緊縮型頭痛，或其他特定症候群。非頭痛資訊則包含過去病史、家族史、生活作息、用藥與過敏史等，這些都會直接影響後續用藥選擇與風險評估。
第二步：聚焦神經學檢查
看頭痛門診時，理學檢查要「精準而不冗長」，核心目標是快速排除次發性危險因子。我習慣以 SNOOP 口訣作為Red Flag Signs（系統性症狀、神經學缺損、起始方式、年齡、病程改變等），必要時毫不猶豫轉急診或安排住院，爭取影像與急性處置。若整體看來較不緊急、像是原發性頭痛的患者，則建議可留在門診分階段處理。
第三步：建立診斷與鑑別診斷清單
很多頭痛會「混合」出現，例如偏頭痛合併三叉自律神經症狀（流淚、流鼻水）、或原本緊縮型頭痛又加上噁心嘔吐，初期確實難以歸類。這時耐心把關鍵病史釐清，並把「最可能」「需要排除」「待觀察」的鑑別診斷寫下來，後續追蹤就會更有方向。
同時別忘了評估失能程度與共病。頭痛常與失眠、焦慮/情緒症狀並行，這不只影響病人的生活品質，也會影響我們的用藥策略（例如優先考量可同時幫助睡眠或焦慮的藥物）。把這些一起納入照護計畫，治療效果往往更好。
檢查與安全性評估方面，多數門診病人只需基本抽血與心電圖，協助我們做用藥風險控管；若有Red Flag Signs或臨床合理懷疑，再安排影像或進一步檢查即可。我的習慣是在初診先完成簡單的實驗室檢查與心電圖，確保後續處方能快速做出決策。
第四步：非藥物與藥物並行治療
非藥物包含：生活型態調整（規律睡眠、補水、咖啡因與酒精管理、壓力調適）、誘發因子辨識、藥物遵從性教育，以及教病人使用頭痛日記—這些都是成功的一大半。藥物部分則依診斷與共病症選擇急性與預防治療，我的原則是「安全、有效」擺第一，其餘的劑量或頻次要如何調整到滿意，之後再說。
第五步：追蹤與再評估
請病人若有惡化、型態改變或出現新的Red Flag Signs，務必提早回診；平時也定期追蹤，根據日記與功能影響微調診斷與處方，讓照護愈來愈精細。以上是一個簡單但實用的門診流程，希望對大家有幫助。
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