突發性視覺缺損常常會讓人想到「中風」這個問題，但是我們仍要區分，究竟這個視覺缺損是來自於眼睛，還是來自於大腦，這就有賴各位醫療人員在臨床快速、準確的理學檢查，我這邊也不再贅述相關的解剖路徑。不過，一旦懷疑是眼睛的問題，在會診完眼科以後，時常我們神經科又會再被會診一次，通常是因為大家聽到「眼中風」就很快速地想到外面流傳的黃金三小時，於是希望能找神經科醫師來評估是否能打溶栓藥物。若是這個時候有一篇整理好的文獻告訴大家，神經科在急性期目前沒有角色！可以減輕家屬的焦慮以外，也能夠緩解急診壅塞的人潮。
什麼是眼中風
中風的定義就是突發性的血管引起神經學缺損。因此，有些人會將眼動脈阻塞引起的視網膜神經功能缺損稱為眼中風。不論是眼動脈阻塞（OAO）或是視網膜動脈阻塞（CRAO），都會產生類似的症狀，以下就一起介紹。
眼中風有沒有黃金期
腦中風大多會抓黃金4.5小時，就是腦子可以救回來的時間。視網膜的神經似乎沒有一個確切的實驗數據，但過去的研究顯示，這個黃金期可能介於97 – 240 分鐘之間。一篇研究（Hayreh, 2004）顯示97分鐘以內的缺血不會造成損傷，而超過240分鐘（Hayreh, 2000）則會導致永久性損傷。
靜脈溶血栓藥物可以用嗎
針對rtPA (Alteplase) 的研究，目前針對4.5小時內發作的症狀或許是可以考慮的，但值得注意的是，這些研究證據等級都不高，僅限於部分的觀察性研究和統合分析研究。
一項綜合了七篇研究的Meta-analysis發現（Schrag et al., 2015），在< 4.5 小時內給予靜脈溶栓藥物，對恢復視力或許可以達到顯著良好的預後。該篇文章將患者分為三組：(1) 無治療，即自然病程；(2) 保守治療（眼球按摩、前房穿刺等）；(3) 靜脈溶栓治療（tPA [25.2%]、urokinase [27.9%]、streptokinase [46.9%]）比較患者在施打藥物後，VA恢復到 ≥20/100的比例。
- 恢復的比例：無治療組約只有17.7%，保守治療組 7.4%，溶栓藥物組 31.3%。
- 時間窗比較：只有 < 4.5 小時內給予藥物的組別顯著恢復（50%），其餘時間窗則與保守治療組無顯著差異。
- 出血風險：tPA與 urokinase 組無重大出血，streptokinase的比例為3.4%
另一篇2020年Stoke的文章（Mac Grory et al., 2020）則是一篇Cohort研究，以比較4.5 小時內接受 IV alteplase的患者與未接受者之視力恢復率為主。
- 恢復的比例：4.5 小時內接受 rtPA者為42.8%；未用藥者僅為 12.5%（P=0.003）
- 時間窗比較：0-1.5 hr > 1.5-3 hr > 3-4.5hr > 4.5 hr or above ＝ 未治療
過去的研究大多是以alteplase為主，目前針對TNK的研究尚缺乏實際證據，不過目前有大型的RCT正在進行中（TenCRAOS）。其餘的研究，也需要依靠RCT給予更高等級的建議，根據美國clinicaltrials.gov網站的資訊，目前已知有三個進行中的RCT：(1) THEIA; NCT03197194（Phase III, Completed）；(2) REVISION; NCT04965038（Phase III, Recruiting）；(3) TenCRAOS; NCT04526951 （Phase III, Recruiting），在尚未出現大規模的臨床試驗之前，針對 CRAO的處置 ，rtPA的臨床用途仍未被完全確立。
動脈注射溶栓
IA thrombylysis 動脈內溶栓只有在我還很小的時候看過一次，是伸導管到眼動脈滴Urokinase，這個方法真的有效嗎？我那次的經驗是沒有效。EAGLE是一項目前為止關於動脈溶栓的少數大型研究，比較局部動脈溶栓（施打rtPA）和標準治療在一個月後最佳矯正視力（BCVA）於兩者之間的差異。結果顯示不論是進行溶栓或是保守治療，兩組皆無顯著療效差異。不過，這篇研究最大的問題我想是在於設計，因為不論是進行導管或是保守治療，都會在治療後給予低劑量肝素 5 日與阿斯匹靈 100 mg/日 ≥4 週，有可能就是後面這段肝素影響讓兩者的結果無法產生顯著差異。
能不能取栓
眼動脈只有1.3 mm，而CRA只有160 µm，以目前的技術而言，器械取栓是無法辦到的。
其他治療
目前的治療理論基礎大都是希望透過調節眼壓並擴張視網膜血管，使血栓移動到周邊後恢復灌流。例如：前房穿刺（anterior chamber paracentesis）、眼球按摩（ocular massage）、降眼壓藥物、 β 阻斷劑，或是反覆再吸入CO2（使用紙袋呼吸等）。但沒有任何一種方式被證實比安慰劑組有效。至於高壓氧（HBOT），可能可以作為暫時性維持視網膜存活的方式，但並不是以促進再灌流的方式改善症狀。
抗血小板藥物選擇
單純眼動脈中風，NIHSS分數都很低，因此AHA會建議，在沒有手術需求或使用抗凝血藥物的適應症下，可以採取DAPT的Trial給予21天的雙抗，例如依據CHANCE、THALES 、SOCRATES等等研究設計給予治療。
結論
目前並沒有高等級證據支持：在急性期給予rtPA或TNK是顯著有效且無害的治療方式。因此，在更新的RCT出來並成為Guideline之前，如果遇到單純眼動脈阻塞或CRAO的患者，現階段反而要做的是積極地把血管阻塞的原因找到，不需要Call神內評估溶栓或取栓了唷！
文章參考資料來源
Schrag M, Youn T, Schindler J, Kirshner H, Greer D. Intravenous Fibrinolytic Therapy in Central Retinal Artery Occlusion: A Patient-Level Meta-analysis. JAMA Neurol. 2015 Oct;72(10):1148-54. doi: 10.1001/jamaneurol.2015.1578. PMID: 26258861.
Hayreh SS, Zimmerman MB, Kimura A, Sanon A. Central retinal artery occlusion: retinal survival time. Exp Eye Res. 2004;78:723–736. doi: 10.1016/s0014-4835(03)00214-8
Hayreh SS, Jonas JB. Optic disk and retinal nerve fiber layer damage after transient central retinal artery occlusion: an experimental study in rhesus monkeys. Am J Ophthalmol. 2000;129:786–795. doi: 10.1016/s0002-9394(00)00384-6
Schumacher M, Schmidt D, Jurklies B, Gall C, Wanke I, Schmoor C, Maier-Lenz H, Solymosi L, Brueckmann H, Neubauer AS, et al; EAGLE-Study Group. Central retinal artery occlusion: local intra-arterial fibrinolysis versus conservative treatment, a multicenter randomized trial. Ophthalmology. 2010;117:1367–75.e1. doi: 10.1016/j.ophtha.2010.03.061
Mac Grory B et al., Intravenous Fibrinolysis for Central Retinal Artery Occlusion: A Cohort Study and Updated Patient-Level Meta-Analysis. Stroke. 2020 Jul;51(7):2018-2025. doi: 10.1161/STROKEAHA.119.028743. Epub 2020 Jun 17. PMID: 32568646.
Mac Grory B et al., Management of Central Retinal Artery Occlusion: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke. 2021 Jun;52(6):e282-e294. doi: 10.1161/STR.0000000000000366. Epub 2021 Mar 8.
神經發言 Nervestalk 