神經發言 Nervestalk

臨床上我們不太容易搞混三叉神經痛（Trigeminal neuralgia, TN）和偏頭痛這兩種疾病，因為臨床症狀就是不同，而且也知道成因不太一樣，前者是和神經受傷有關，而後者則是發炎性的疼痛。最近我到家醫科演講，主任問了我一個問題：「你提到偏頭痛的病生理機轉是三叉神經血管理論，三叉神經痛是抽痛，為什麼都是三叉神經的問題，卻有不一樣的症狀？TN打CGRP抗體有效嗎？」於是今天稍為分享一下這個主題。

兩者差在哪？

典型的三叉神經痛通常是由於血管壓迫到三叉神經進入腦幹的部位，導致局部脫髓鞘變化。這樣的脫髓鞘會影響 Aβ 纖維的傳導功能，造成神經異常活化與「異位傳導」（ephaptic）。結果是原本彼此無關的神經訊號可能出現錯誤連結，例如原本屬於非疼痛（innoculous）的感覺訊號，會與疼痛纖維的訊號混在一起，進而引發強烈的疼痛感。這種錯置的感覺傳導，就是三叉神經痛的主要機制。

至於偏頭痛相關的「三叉神經—血管假說」則有所不同。這裡的疼痛並非單純因為脫髓鞘或異位傳導，而是來自三叉神經末梢釋放出一系列活性物質，例如 CGRP、Substance P、VIP 等。這些物質會引起腦血管舒張與發炎反應，進一步誘發疼痛。其疼痛主要透過 C 纖維與 Aδ 纖維傳遞，因此呈現出典型的頭痛表現。

用CGRP mAb 治療TN有用嗎？

目前臨床上不會這樣用，因為就是兩個不同的病，但是動物模型呢？有一個研究透過在大鼠的三叉神經Infraorbital nerve製造傷害模擬三叉神經痛，再觀察Anti-CGRP mAb¹的治療效果。結果顯示，注射抗體以後，大鼠的疼痛閾值會提升，另外三叉神經的尾核pERK的表現量也會減少，兩者都暗示神經的敏感性有下降的趨勢。另外，在注射Anti-CGRP mAb以後，GFAP的表現比例也下降，暗示神經發炎有減緩的趨勢。因此，該研究認為：三叉神經的病理性疼痛迴路可以透過CGRP的調控進行治療，或許在 (1) 無法使用傳統藥物 CBZ 或OXC的患者，(2) 合併 TN與偏頭痛的患者，這樣的治療方案是可以考慮的。

在2021年的一項觀察性研究中，10 位TN 病人，使用 erenumab 6 個月後，9/10位病人疼痛改善且有5/10位病人達到疼痛完全緩解，另外亦發現合併偏頭痛的病人頭痛頻率下降。不過，一項來自丹麥的RCT研究發表在2022的Lancet Neurology，其中收案了80 位 TN 病人，隨機分配於 erenumab 140 mg 或是安慰劑組別，並進行4 週追蹤。研究發現，Erenumab的30% responder rate約為 35%，反而略低於安慰劑組的 45%（p = 0.36）。因此仍然推論 TN 的路徑與 CGRP 無直接相關。

1. 來自文章中的研究方法：CGRP (0.2 pmol/0.5 µL/day, C0292, Sigma-Aldrich, St. Louis, MO, USA); vehicle (saline, 0.5 µL/day)、anti-CGRP antibody (0.5 µg/0.5 µL/day, C7113, Sigma-Aldrich, St. Louis, MO, USA)、control immunogloblin G (IgG; 0.5 µg/0.5 µL/day, ab18443, Abcam, Cambridge, UK). ↩︎