開始當主治醫師以後，會面臨很多臨床抉擇，有些問題是以前有Routine可以參考，但後來讀越多文獻，發現內容有時候莫衷一是。中風的分類可以依據TOAST分成五大類，其中的「大血管型」（Large Artery Atherosclerosis, LAA）是一常見的中風類型。有時候告知患者要做支架，患者也會很緊張地詢問：「可以趕快做嗎？」。也因此，今天將針對「中風後，大動脈的動脈斑塊何時開始穩定比較安全」這個問題，進行討論。
斑塊什麼時候會比較穩定
動脈粥樣硬化的發生機轉可以從「發炎」的角度來理解。當局部血管內皮細胞受到持續刺激時，會引起一連串的發炎反應。這些發炎細胞聚集在血管壁周圍，逐漸造成血管平滑肌的損傷與修復，進一步堆積膠原蛋白與脂質，形成動脈粥樣硬化斑塊。在急性腦中風發生時，若不穩定的斑塊（Unstable plaques）破裂，會引起強烈的發炎反應（以IL-6 、IL-8以及Caspase-3為最常見的發炎物質），導致血栓生成，進而造成血流阻塞與腦缺血。隨著時間過去，發炎逐漸減弱，斑塊也會轉為穩定的狀態， 4 週左右，發炎情形大致上已經顯著改善。
什麼時候可以開始裝支架
做支架就是「有一好，沒兩好」，要做就要承擔一定的風險，尤其是再中風和出血兩者。過去有一篇文章（Rothwell, 2004）是討論何時可以進行Endartectomy，時間點建議是在中風後兩週就可以進行，但是支架又和Endartectomy不同，時間點也因此可能有所差異。
顱內血管狹窄
有些研究針對顱內血管狹窄進行研究（Zhang, 2020），發現在 > 14 days 進行支架置放以後，所產生的風險與長期益處會比短期內（< 14 days）還要好。術後三天造成的vascular event兩組沒有顯著差異，再狹窄率、缺血性腦中風復發率以及腦血管事件（TIA、梗塞性腦中風、出血性腦中風及死亡）總發生率則再早期組別皆顯著高於晚期組。不過，大家也都知道，後續有些研究像是CASSISS或是SAMPRISS都告訴我們，在症狀性顱內動脈嚴重狹窄患者中，支架合併藥物治療並未比單純藥物治療帶來顯著的中風或死亡風險降低，所以我們其實可以把焦點轉向顱外支架。
顱外血管狹窄
2006 AHA 就建議缺血性中風後的頸動脈血管重建（CEA 或 CAS），若病情穩定，應於 2 週內完成。不過，我們仍然可以依據不同臨床情境進行更深入的討論：
急性中風期
我們很少在急性中風期進行支架置放，除了因為需要使用雙線抗血小板藥物以及快速的再灌流，都可能會增加出血風險。不過最近有些文獻支持在特定狀況下可以考慮進行支架置放，其中就包含了：(1) Tandem Lesion； (2) Rescue Stenting。在一篇Systemic review中（Wei, 2024），總共收納了3187名具有Tandem lesion（顱外頸動脈狹窄 + 顱內大血管阻塞）的患者（共21篇文獻），在急性梗塞性腦中風下進行取栓，同時進行支架置放。研究結果發現，有置放支架的組別在90天量好功能預後顯著優於沒有置放支架組別。另外在出血與死亡率則沒有顯著差異。另一篇文獻（Lee, 2025）亦發現，若在有ICAS的患者進行取栓兩次失敗後，進行支架置放可以改善臨床預後。
Stroke in Evolution
臨床上常常見到缺血性中風後，病人的症狀還是持續惡化，有時候單靠內科治療仍無法進行穩定。這時候，如果影像上仍存有Penumbra，另外亦見到幾乎快完全阻塞的病灶，則可以考慮進行支架置放。即使我們的目標是減少Penumbra壞死，但是仍不能完全避免出血風險。目前針對該族群仍缺乏大型研究，因此我就不把Case Report放在這裡了。
Crescendo TIA
另一種也讓人心驚膽跳的是頻繁發作的TIA。有些人認為這和Stroke in evolution很像，但事實上，過去一篇大型Meta-analysis的結果發現，在Crescendo TIA的患者進行Stenting的中風與死亡率是低於 Stroke in evolution這一組的（11.4% v. 20.2%）。
Restenosis
術後再狹窄多為技術問題。一旦發生，基本上立即進行影像檢查，有血栓再立刻進行修補即可。若沒有狹窄，則可能需要考慮遠端栓塞。
其他
溶栓後能不能進行支架置放呢？總結一句話，就是：「慎選病人」。舉例而言，(1) 梗塞體積 <30% MCA 區域；(2) 無顯著腦水腫或出血；(3) mRS 0–2 可能是比較建議的族群。另外，支架置放後也必須要嚴格控制血壓，再降低腦出血風險。
參考資料
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