在 2024 年修訂的 McDonald 診斷準則中，視神經被正式列為第五個「空間多發性（DIS）」的中樞神經系統位置。過去診斷所定義出的四個典型位置為：(1) 皮質或皮質旁（cortical/juxtacortical）、(2) 腦室周圍（periventricular）、(3) 天幕下（infratentorial）、(4) 脊髓（spinal cord）。過去的研究發現，大約25%的MS主要以ON為第一次發作的症狀，也因此，在這次的版本中增加了 (5) 視神經（Optic Nerve）的位置，研究發現，改版後不但增加了診斷力，但不損特異度！
視神經病灶的檢驗概述
病灶的檢驗可以透過解剖學影像或是功能性電生理檢查進行判定，當然，最重要的還是臨床神經學檢查（像是VA、彩色視覺、RAPD等等）。MRI作為解剖影像中最好的檢查應該是無庸置疑，但若要更仔細檢查視網膜的病灶，則可以選擇使用OCT。另外，功能性檢查，視覺誘發電位（VEP）是臨床上最常使用的工具。
光學共軛掃描（OCT）
OCT的全名雖然含有「CT」兩個字，但它沒有輻射線，也和電腦斷層無關。這項檢查對於偵測是網膜神經纖維的厚薄具有高度的敏感性與特異性，因此尤其對於無症狀或是潛在久遠以前的病灶有良好的偵測效果。目前認為的陽性指標為：雙眼間的視網膜神經纖維層（peripapillary retinal nerve fiber layer，黃色）厚度差異 ≥6 µm，或黃斑神經節細胞層（composite macular ganglion cell inner plexiform layer thickness，粉色）差異 ≥4 µm。
視覺誘發電位（VEPs）
由於該項檢查很容易因為檢測者或檢驗者的因素而有所差異，因此普遍認為：若 P100 波潛伏期延長或雙眼間差異超過平均值 2.5 個標準差，即代表視神經脫髓鞘損傷。若真的需要一個絕對數值，UCSF的標準≥ 118 ms或雙眼差距 ≥ 5 ms就算異常。
雖然OCT 與 VEP 在成人的的相關研究已證實其效度，但兒童族群的數據仍有限，在MOGAD等疾病中的診斷力相對受限。另外，我們也是比較雙眼之間的差異，所以在雙眼同時影響的患者，我們在判讀OCT 與 VEP 數據上更需要特別謹慎。
磁振造影（MRI）
傳統的磁振造影可以看到部份的視神經病灶，但臨床上，新的治療準則建利用fat saturation的序列可以更清楚的無症狀。這個部分，我們會於後續章節（MAGMS）再跟各位詳細說明。
利用OCT 的診斷與判讀
討論OCT前，我們先了解視覺路徑的解剖學構造。在視網膜階段，神經是沒有髓鞘的，一直到穿過Lamina cribrosa才會出現寡突細胞包覆，後續一路傳遞路徑到視覺皮質。這之中只要有地方發炎了（甚至是視神經本身發炎），會產生retrograde（往視網膜）+ anterograde（往皮質）的破壞，近一步造成細胞死亡。
OCT 是快速、可重複、解析度高的視網膜成像工具，可用來量測視網膜細胞各層厚度。其實只要知道一個觀念就好：Renal Nerve的細胞本體叫做Ganglion Cell，往內折的軸突結構形成Retinal Nerve Fiber Layer (RNFL)。也因此我們有兩個量測視網膜細胞厚度的方式：(1) Peripapillary RNFL (pRNFL)、(2) ganglion cell and inner plexiform layer (GCIPL)。不過，研究發現：GCIPL會比pRNFL在可重複測量性、與功能的關係有更密切的關係。
目前的共識建議，利用OSCAR-IB的準則進行校正以後，利用兩者的雙眼差（inter-eye difference, IED）反映視神經軸突退化與Ganlgion細胞喪失的程度：pRNFL IED ≥ 6 μm 或 GCIPL IED ≥ 4 μm 就支持視神經病灶。1
視神經脫髓鞘後，pRNFL/GCIPL約在3 個月可偵測到變薄的跡象，6 個月大約就穩定，因此 OCT 可以做為慢性病灶的客觀證據。
利用VEP 的診斷與判讀
VEP 量測自視網膜至枕葉皮質的傳導，因此當P100 潛時延長，就可以反映傳導受損，但事實上視網膜或相關結構受損也可以導致P100延長。建議以各中心建立之標準為主：例如當P100 延遲或IED達 ≥2.5 SD 就支持脫髓鞘性的視神經損傷。
在急性期 ON，VEP 對延遲相當敏感（急性期偵測率約 77–100%，12–24 個月則只有62.2–80%異常）。不過，在CIS的族群，VEP 異常率也有約 15–49%，可檢測部分久遠以前的病灶（但還是要強調：VEP 對急性/近期病灶較為敏感）。
綜合OCT 和VEP的診斷
前面我們提到：急性期VEP 比較敏感，慢性期（或舊的病灶）以 OCT較敏感。因此如果再同時搭配MRI影像，可增加診斷率。不過，由於OCT/VEP 的異常並非 MS 專屬；還是須排除 MOGAD、NMOSD等鑑別診斷，其他眼科問題像是視神經病變、青光眼等也需要更加注意排除。（MOGAD/NMOSD 的急性期 pRNFL 腫脹常更明顯）再者，若為雙側視神經病變，OCT 的 IED 會低估，且目前尚缺乏以「單眼絕對值」作為診斷門檻。
結論
急性 ON 後 ≥3 個月用OCT評估慢性病灶，急性期可以用VEP進行診斷。當然，還是別忘記利用MRI加以確認。
- 正常的pRNFL 約 90-110 μm。會依據不同的廠牌有不同的標準：pRNFL = 5 µm on Spectralis (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany) and 6 µm on Cirrus HD-OCT (Carl Zeiss, Dublin, CA, USA); GCIPL IED 在兩個器材都是約4 µm。 ↩︎
文章來源：Saidha S team al., The use of optical coherence tomography and visual evoked potentials in the 2024 McDonald diagnostic criteria for multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2025 Oct;24(10):880-892. doi: 10.1016/S1474-4422(25)00275-3.
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