抗凝血藥物（Anti-coagulants）可有效預防心房顫動（atrial fibrillation, AF）與靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE）患者的血栓事件，但同時需要承擔其出血風險。（每次最怕講到這個問題～）在腦出血患者中，是否應該重新使用這類藥物，一直是臨床上讓醫師（至少我啦）掙扎不已的難題。上一篇我們討論了抗血小板藥物的再啟用時機，整體結論傾向於「重新使用優於完全停用」。那麼，針對抗凝血藥物（anti-coagulants），現有的證據又告訴我們什麼呢？本文將同樣依據目前有限的研究資料，嘗試回答這個問題。
要不要加回去
一項觀察性研究發現，若在自發性出血性中風的患者給予Warfarin，雖然可以降低缺血性中風或全身性栓塞的比例（AHR 0.49，95% CI 0.24–1.02），但仍有增加 ICH的風險（AHR 1.31，95% CI 0.68–2.50），不過在該研究中，兩者皆未達統計顯著意義。1 另外一項利用丹麥資料庫進行的研究，針對發生創傷性損傷的 AF 患者是否重新給予抗凝血劑進行討論，結果發現給予抗凝血劑是可以顯著降低全因死亡與梗塞性中風之風險。不過雖然在使用 VKA的組別腦出血有顯著增加，但NOAC 組呈現未達統計顯著的上升趨勢。2 大家一定覺得，這些研究要嘛很小，要嘛文不對題（收納創傷性腦出血），要嘛用老藥（Warfarin），到底有沒有新的證據呢？還真的有呢。
SoSTART：雖然無法證明重新使用抗凝血劑沒有不劣於不使用的組別，但其再出血率仍比預期較低。
該研究是一項在英國 67 家醫院進行RCT，收納的是自發性 ICH 、合併 AF、且 CHA₂DS₂-VASc 分數 ≥2的患者。受試者以 1:1 比例分配至「長期使用（≥1 年）全劑量口服抗凝劑（DOAC or VKA）」或「避免口服抗凝血藥物（Antiplatelet or None）」組。這項研究發現，使用兩組的再ICH比率分別為8% v. 4%（HR = 2.42, p = 0.152），死亡率分別為22% v. 11%。3
APACHE-AF：不論使用Apixaban或避免用藥，非致死性中風或死亡風險均增加。
這篇研究比較使用Apixaban與完全沒用藥者，非致死性中風或血管性死亡的發生率是否有差異。本試驗為一項二期臨床試驗，在荷蘭 16 家醫院進行。納入條件為：ICH 發生 7–90 天後、CHA₂DS₂-VASc ≥ 2、改良 mRS ≤ 4 的 AF 患者。4
PRESTIGE-AF：DOACs 在曾發生 ICH 的 AF 患者中仍能顯著降低缺血性中風風險
該研究發表於今（2025）年，是一個歐洲多國進行的第三期臨床試驗。納入條件主要為年齡 ≥18 歲、有自發性 ICH、合併 AF且有抗凝劑適應症、mRS ≤4。這篇研究發現：梗塞性中風在 DOAC 組明顯少於無用藥組（HR 0.05，95% CI 0.01–0.36；p<0.0001），且再次發生 ICH 的非劣性檢驗未達標（HR 10.89，90% CI 1.95–60.72）。至此，終於確認DOACs 在曾發生 ICH 的 AF 患者中仍能顯著降低缺血性中風風險，但部分效益可能被顯著增加的ICH 風險所抵消。5
| 試驗名稱 | 開始抗凝時間中位數 | 備註 |
|---|---|---|
| SoSTART | 115 天（IQR 49–265 天） | 使用 DOAC 或 VKA |
| APACHE-AF | 46 天（IQR 21–74 天） | 使用 Apixaban |
| PRESTIGE-AF | 約 48 天 | 使用 DOACs |
結論：目前的證據看起來，加回去還是有好處的！
什麼時候可以加回去？
對於合併心房顫動的ICH患者，美國AHA/ASA 2022 年的治療指引 6 提及：目前透過一些觀察性研究，建議於 ICH 發生後 7–8 週啟動抗凝血治療是可以考慮的目標。由於該指引的建議等級為2b，證據等級只有 C-LD，因此臨床上仍須合併諸多因素考量加回去的時間點。舉例來說：在裝有機械心臟瓣膜的患者，可能就需要縮短時間，減少風險的暴露。一篇發表於2024年的回溯性文章 7 探討同時患有ICH的與機械心臟瓣膜使用者，抗凝血治療使用的最佳時機。研究將恢復時機分為早期（ICH 後 7 天內）、晚期（ICH 後 7–30 天）與從未（30 天內未使用或 30 天後才使用）三組。結果顯示：對於 ICH 合併機械瓣膜使用者，在 7 天內或 7–30 天內恢復使用，其 30 天內血栓與出血風險並無顯著差異，而延遲超過 30 天仍未使用藥物者，會有較高的住院死亡率及梗塞性腦中風風險。
目前指引有柔性的推薦目標，但有趣的是，可以看到前面幾個Trial都超急的，SoSTART的median 時間為115天（IQR = 49-265），APACHE-AF為46天（IQR = 21-74），PRESTIGE-AF為48天，大家都在衝Limit啊，根本一個多月就加回去（只有SoSTART算乖的）！
結論：一到兩個月或許是目前的共識，但如果風險真的太高了（機械瓣膜）還是早早加回去吧
如果是吃藥引起的腦出血怎麼辦？
吃藥最怕吃出問題，很難跟家屬解釋。但這個問題真的存在。所以有一個研究透過線上問卷調查，探討腦中風相關科別的醫師，對於非瓣膜性心房顫動患者若產生口服抗凝劑相關腦出血（NOAC-induced ICH）後，是否該重啟抗凝血劑治療的看法。回應總共來自 38 個國家的醫療中心。其中，只有 <20%會選擇終生停用抗凝血劑。而啟用的時間大約在1-3個月（25.3%）以及3-4週（21.4%）為主。在抗凝劑種類的選擇上，有 39% 選擇使用 Apixaban。8
結論：吃藥引起的話，大約也是1-3個月加回去，藥物選擇比較多人選Apixaban
（註：本人沒有Conflict of Interest，就看你要不要跟風）
如果抗凝血劑真的不能用呢？
當患者因出血風險過大，無法長期使用抗凝血劑，我們只好使出我們的法寶：心臟科好朋友，進行左心耳封閉術（LAA closure）。透過 PROTECT-AF 與 PREVAIL 的meta-analysis分析，LAA 封閉術與Warfarin在梗塞性中風率上雖然未達不劣性測試，但出血性中風亦較低。這個結果受限於研究設計方式，後續還需要大型研究進行更深入的探討。
總結
- 加回去還是有好處的，但是出血風險要講清楚
- 加回去的時間點以7-8週為主，風險高的自己斟酌調整
- 如果真的吃不下抗凝血劑，那就去裝LAA occluder
- 這篇沒有提到的是：有些出血風險是大家考量的，像是Microbleeds的數量啦、血壓控制等等，但因為仍然沒有大型研究討論這些，我就先不贅述了。各憑本事囉。
參考資料
- JAMA Intern Med. 2017 Apr 1;177(4):563-570. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.9369. ↩︎
- Eur Heart J. 2018 May 14;39(19):1698-1705a. doi: 10.1093/eurheartj/ehx598. ↩︎
- Lancet Neurol. 2021 Oct;20(10):842-853. doi: 10.1016/S1474-4422(21)00264-7. ↩︎
- Lancet Neurol. 2021 Nov;20(11):907-916. doi: 10.1016/S1474-4422(21)00298-2. ↩︎
- Lancet. 2025 Mar 15;405(10482):927-936. doi: 10.1016/S0140-6736(25)00333-2 ↩︎
- Stroke. 2022 Jul;53(7):e282-e361. doi: 10.1161/STR.0000000000000407 ↩︎
- J Am Heart Assoc. 2024 May 21;13(10):e032094. doi: 10.1161/JAHA.123.032094 ↩︎
- PLoS One. 2018 Jan 25;13(1):e0191137. doi: 10.1371/journal.pone.0191137. ↩︎
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