神經發言 Nervestalk

最近有一個新藥，稱為TNK (Tenecteplase）即將上市，因此可能會帶來臨床重大改變，TNK這個藥物在藥物動力學上、輸注方式與ALT (Alteplase)有很大的不同，另外在晚時間窗口、醫療處置unmet needs上或許都會有根本地改變。因此這篇文章主要收集的是TNK相關的重要臨床試驗，讓我們看看這個藥物是如何從無到有發展到一個成熟的藥物。

1. 效用研究與劑量確認

Pilot Study (2005) & Australian TNK (2012)

目的：評估與標準ALT相比，TNK 的不同劑量（0.1 mg/kg ~ 0.5 mg/kg）中哪一種最安全且最有效。

設計：患者發病於3 至 4.5 小時內，分別使用0.1, 0.25, 或 0.4 mg/kg等三種劑量 。

結果：Pilot study中，0.1~0.4 mg/Kg看起來是都安全，但在Australian TNK中證實0.25 mg/kg優於 0.1 mg/Kg， 是臨床上的「最佳平衡點」，且其血管再通率和功能預後皆優於ALT，且未增加顱內出血風險。

EXTEND-IA TNK Part 2 (2020)

目的：Part 2則評估在取栓前給予較高劑量（0.40 mg/kg）是否優於 0.25 mg/kg。

結果：將劑量增加至 0.40 mg/kg 並未帶來任何臨床獲益，反而增加了出血風險。

NOR-TEST 2 (2022)

目的：< 4.5 小時內，在「中度至重度中風」患者中評估高劑量 TNK（0.4 mg/kg）與標準ALT（0.9 mg/Kg）的療效

結果：高劑量（0.4 mg/kg）在重度中風患者中導致顯著較高的症狀性顱內出血（sICH）

上述的四個研究確立了 0.25 mg/kg 作為TNK最終標準劑量。

2. 0-4.5 小時內中風的療效

NOR-TEST (2017) 

目的：比較高劑量 TNK（0.4 mg/kg）與標準ALT的療效。

結果：相似。0.4 mg/kg TNK 在極輕微中風中具有非劣效性。

AcT (2022)

目的：Real World Registry Linked, randomized controlled, noniferiority trial，在症狀出現 4.5 小時內，比較標準 TNK0.25 與標準ALT 0.9的療效。

結果：相似。 TNK 達到了 90 天功能獨立（mRS 0-2）的非劣效性門檻，並有較佳的安全性。另外在有LVO的次分析上具有較佳的效果（但未顯著）。

ATTEST (2015)

目的：Phase 2, RCT，隨機對照試驗，在中風發病 4.5 小時內，利用影像評估Prenumbra，比較 TNK（0.25 mg/kg）與標準ALT的療效。

結果：相似。促進早期血栓溶解TNK顯著較好，且安全性與ALT相似。

ATTEST-2 (2024)

目的：Phase 3, RCT。在發病 4.5 小時內比較標準TNK 0.25與ALT 0.9的療效

結果：兩項試驗皆再次證實了 TNK 的非劣效性。同樣在LVO的患者中，效果較偏向TNK（但未顯著）

TRACE-2 (2023) & ORIGINAL (2024)

目的：Phase 3, Randomized controlled, noniferiority trial。在亞洲人群中，發病 4.5 小時內使用標準劑量TNK 0.25對比ALT 0.9治療中風的療效。TRACE 2 完全沒有EVT，ORIGINAL 有7.9%進行EVT。

結果：相似。兩項試驗均證實，就 90 天功能預後而言，TNK 非劣於ALT，且兩者的安全性與出血率相當。在年紀 >= 80 歲的族群另外在使用TNK有顯著的好處。

發病 4.5 小時內，TNK 0.25與ALT 0.9的療效相等！看起來在大血管與 >= 80 歲以上可能較優秀。

TASTE (2024)

目的：發病 4.5 小時內使用標準劑量TNK 0.25對比ALT 0.9治療，利用了灌流影像技術來確認可挽救的腦組織。

結果：支持了在經影像組織篩選的患者中，TNK沒有比ALT差。在後續的Meta-analysis中，這篇研究首度顯示了TNK整體較ALT更能促進血管再通率。

Palaiodimou et al., 2024

一篇由 Palaiodimou 於 2024 年發表在《Neurology》雜誌上的文獻，進行了針對急性缺血性腦中風發病 4.5 小時內，評估標準TNK 0.25與標準 ALT 0.9在療效與安全性上的meta-analysis。良好預後（mRS = 0-1）TNK較優秀（Risk Ratio [RR]: 1.05; 95% CI: 1.01–1.10; p = 0.012，NNT = 34）。殘疾程度減輕比例（Odds Ratio: 1.10; 95% CI: 1.01–1.19）。安全性，包含症狀性顱內出血（sICH）發生率以及 3 個月死亡率沒有顯著差異。

證實了 TNK 提高療效的同時，並未增加出血風險。這篇 Meta-analysis 提供了實證醫學證據，支持臨床上將急性缺血性腦中風黃金 4.5 小時內的靜脈血栓溶解劑，從傳統的ALT轉為TNK，甚至在具有大血管阻塞（LVO）時優先選擇 TNK 的建議。（歐洲中風指引及台灣中風指引皆同）

BRIDGE TNK (2025)

目的：在4.5 小時內，於機械取栓前給予靜脈 TNK 0.25 + EVT的橋接療法，是否優於直接進行取栓而不使用靜脈溶栓（僅接受 EVT）。

結果：在取栓前接受 TNK 治療的患者，其 90 天功能獨立率（mRS 0-2）顯著較高，術中血管再通速度更快，同時未增加出血。

ETIS/ TETRIS Registry (Tenecteplase Treatment in Ischemic Stroke)

本registry study提供TNK 在真實世界作為橋接治療的比較。研究團隊將 ETIS（主要代表傳統 ALT 橋接或直接取栓） 與 TETRIS（代表新一代 TNK 橋接或直接取栓）的數據進行合併分析。

• 使用標準TNK 0.25組的早期血管再通率與最終成功取栓率，皆顯著優於ALT組別。
• 90 天良好功能預後（mRS 0-2），ALT與TNK大致相當（約 47% – 49%）。
• 在動脈硬化引起的串聯阻塞中，TNK 展現出優勢。
• TNK 在「整體顱內出血（Any ICH）」的比例高於ALT，但症狀性顱內出血（sICH）與PH（Parenchymal Hematoma）發生率，兩組完全沒有顯著差異
• MeVO的分析中，TNK作為橋接藥物，其 90 天良好功能預後、死亡率以及 sICH 率與 tPA 相當，且 TNK 具備更高的早期自行再通潛力。

因此在4.5小時內，要取栓的患者更適合先施打TNK再去做取栓。

3. 晚時間窗口的處置擴展（4.5 至 24 小時）

TIMELESS (2024)

目的：利用灌流影像篩選，有大血管阻塞（LVO）之患者，評估在中風發病後 4.5 至 24 小時給予靜脈 TNK（0.25 mg/kg）+/- 取栓對比安慰劑的療效。

• 灌流影像條件：CTP 呈現 Core < 70 mL、Ratio >= 1.8、Difference >= 15 mL

結果：對於已經預計接受機械取栓的患者，加入靜脈 TNK 治療與安慰劑相比，並未進一步改善 90 天的功能預後。此試驗中大多數患者（77%）隨後都接受了取栓手術，因此可能是取栓很快就做到了（D2Pun 15 min）產生治療效果，而非TNK 的效果。

TRACE-3 (2024)

目的：利用灌流影像篩選，在 4.5-24 小時窗口內測試標準 TNK對比標準內科療法的療效，但特別針對「無法接受機械取栓」的大血管阻塞（LVO）患者。

• 灌流影像條件：CTP 呈現 Core < 70 mL、Ratio >= 1.8、Difference >= 15 mL

結果：TNK 顯著提升了 90 天優異功能（mRS 0-1）恢復率。證實了只要組織可挽救，晚窗口溶栓依然有效，使其成為缺乏取栓能力醫院的重要選擇。另外在M1, M2 狹窄或是 >= 80歲的族群，使用該藥物都會有較佳預後的趨勢（但未顯著）

備註：台灣的患者應該很難完全不取栓，此研究主要可以應用在非取栓中心或基層醫院。

上面兩個研究顯示：前循環 (ICA + M1/M2)有LVO，4-24小時內，且有Mismatch，就可以施打TNK。

OPTION (2026)

目的：利用灌流影像篩選，在 4.5-24 小時窗口內測試靜脈 TNK（0.25 mg/kg）對比標準治療，但針對「非大血管阻塞（Non-LVO）」中風（即不符合取栓資格的中/小血管中風）。

結果：TNK 顯著提高了 90 天優異功能（mRS 0-1）恢復率，但也顯著增加了 sICH 的風險。但整體獲益強烈支持為非 LVO 中風患者治療。

上面這個研究補足了非LVO，4-24小時內，且有Mismatch，一樣可以施打TNK。

TRACE-5 (2026)

目的：在24 小時內，評估標準TNK +/- EVT對標準內科治療於基底動脈阻塞（BAO）的療效。

結果：TNK 顯著改善了這些患者的功能預後，且未增加死亡率或症狀性出血率。

備註：如果可以打rtPA還是會打，這群患者大約佔了1/3。另外有50%患者接受 EVT。

上面這個研究補足了後循環，在24小時內，都可以打。

TNK-PLUS (2026)

目的：在4.5 至 24 小時內，有Prenumbra的前循環大血管阻塞（M1 or p-M2）患者，在取栓前給予靜脈 TNK 0.25是否較好。

結果：不顯著。於4.5 至 24 小時內使用靜脈 TNK 進行橋接，並不會改善 90 天的功能預後。

  

ATTENTION LATE (2026)

目的：在4.5 至 24 小時內，針對基底動脈阻塞（BAO）患者，取栓前使用靜脈 TNK 0.25進行橋接的療效是否較好。

結果：不顯著。對於後循環中風患者，在取栓前使用標準 TNK 進行Bridging，並未提供額外的臨床獲益。

上面這兩個研究顯示，在4.5-24小時內，要取栓的人不建議使用TNK先做Bridging 。另外在Wang Z. Et al. Stroke, 2026 的Meta-analysis告訴我們：只有在不要進行EVT的患者使用TNK才會獲得比較好的效果。

4. 時間不明的中風

TWIST (2023)

目的：對於睡醒後中風（發病時間未知）的患者，NIHSS >= 3 or aphasia, limb weakness，在不依賴灌流影像（僅使用常規 CT/CTA）的情況下，TNK（0.25 mg/kg）是否能改善其功能預後。

結果：在未經灌流篩選的人群中，與標準治療相比，TNK 並未顯著改善 90 天的功能預後，但也並未增加出血風險。

發病時間未知或睡醒後中風，就不要打TNK了。

5. 輕微中風

TEMPO-2 (2024)

目的：24小時內（含0-4.5 & 4.5 – 24小時）在已被證實患有顱內血管阻塞的輕微、非失能性中風（NIHSS 0-5 分）患者中，評估標準 TNK與標準內科處置（主要為雙重抗血小板治療, DAPT）的療效比較。

結果：有害。TNK 未能改善功能預後，反而增加嚴重併發症及症狀性顱內出血（sICH）（儘管也仍不顯著）。

不推薦常規使用 TNK 治療輕微中風。

6. 取栓後要不要加打TNK

POST-TNK (2025)

目的：< 24 小時，在前循環（ICA/M1M2）成功取栓（2c-3），動脈內（intra-arterial, IA）給予1/4 劑量的TNK（0.0625 mg/kg），是否能清除下游的微小血栓。

結果：與標準治療相比，沒有顯著改善預後（p = 0.11）。

ATTENTION-IA (2025)

目的：< 24 小時，在後循環（V4/BA/P1）成功取栓（2b50-3），動脈內（intra-arterial, IA）給予1/4 劑量的TNK（0.0625 mg/kg），是否能清除下游的微小血栓。

結果：與標準治療相比，沒有顯著改善預後（p = 0.12）。

ANGEL-TNK (2025)

目的：在 4.5-24 小時內取栓（2b-3）後，給予動脈內相對較高劑量（0.125 mg/Kg = 1/2標準劑量） TNK是否有比較好的療效。

結果：針對取栓完使用0.125 mg/kg的動脈內TNK，顯著提高了 90 天優異功能（mRS 0-1）恢復率，且未增加安全風險。藥物效果特別是在沒有全通的2b患者，或ICA阻塞、血糖 >= 100 mg/dL的患者有顯著的好處。

既然4.5-24小時不建議在取栓前施打TNK做Bridging，那在前後循環取栓成功後使用1/4劑量的TNK有沒有比較好？答案是沒有。但是在達到2b的患者使用 1/2 劑量看起來還不錯。

TENCO (2026, ESOC)

目的：在 12小時內取栓後有不完全再灌流（2a-2c）者，若能在給藥在距離LKWT 12 小時前完成，則局部動脈內 IA 給予Total 3 mg（約等同於60 Kg 的標準劑量），是否比較好。

結果：早期再通率（給藥後25 分鐘）Early reperfusion rate沒有改變（39% v. 36%），晚期再通率（術後 24 小時 ）Late reperfusion rate也沒有改變（51% v. 40%, N.S.），但會增加死亡率（29% v. 17%, N.S.）

12 小時內沒通，施打3 mg 沒有額外好處。

7. 特殊情境

TASTE-A (2022)

目的：在行動中風單位（MSU, Mobile Stroke Unit）如救護車內，針對發病4.5 小時內的患者，給予標準TNK對比ALT的比較。

結果：由於單次快速靜脈推注的便利性，TNK 成功減少了抵達醫院時的壞死腦組織體積，且有顯著較高的血管再通率。

TenCRAOS (2026)

目的：RCT。在中央視網膜動脈阻塞（CRAO，俗稱眼中風），比較使用TNK與Aspirin的療效。

結果：與阿斯匹靈相比，TNK 在 30 天時並未帶來顯著的視力恢復，反而會有較高的出血風險。

(RtPA 的研究為THEIA trial)